Автор цикла статей: Малявин Максим
Источник: блог добрых психиатров
Предпосылки к развитию неврастении.
Вопреки расхожему мнению (и мы с вами об этом уже говорили), ни один невроз не возникает вот так вот вдруг, с бухты-барахты и на ровном месте. Если кому-то так и кажется, то этот кто-то просто чего-то не разглядел. И неврастения — не исключение, скорее классика жанра. Потому имеет смысл ещё до того, как перейти к созерцанию его клинической картины, коснуться мимоходом и его генетики, и его механики с термодинамикой, и даже (но очень бережно) философии.
Генетические (характерологические и личностные) предпосылки неврастении.
Начнём с генетики. Вернее, с её отражения в характере и складе личности человека, ведь и тот, и другой от сложившегося пасьянса генов зависят не напрямую а так… я бы сказал, векторно. Ведь эти задатки человек ещё и реализует в той или иной мере, а это и воспитание, и бытовые условия, и образование с работой, и личная жизнь — в общем, прорва модификаторов.
Что касается неврастении, то она — как раз тот тип невроза, который чаще всего «садится» на наиболее цельно сформировавшуюся личность, без особых акцентуаций или, паче чаянья, её расстройств (или психопатий, как принято было называть эти расстройства раньше). То есть, в массе случаев в формировании неврастении играют основную роль не столько предпосылки в виде характера и личности, сколько факторы внешние. Но всё же и для неврастении есть любимый ею тип акцентуации характера. И этот тип — астено-невротический.
Так вот, длительные нагрузки для представителя этого типа смерти подобны — неважно, физические или психоэмоциональные. Это как F-16 без дозаправки в воздухе: вылетел, нашкодил в целях поддержания демократии — и на базу. Стояние в очередях, ожидание чего-либо, перспективу монотонной работы сразу вносят в список пыток особой изощрённости и стараются, соответственно, избегать.
Раздражительны. Не вспыльчивы, подобно гипертиму — мол, все вы тут эксклюзивы, а я — Д`Артаньян, не гневны с закипанием, покраснением и паром из ушей, подобно эпилептоиду, а более подобны воздушному шарику: хлопок — и обмякший лоскуток на ниточке. Причём «хлоп» может быть громким, внезапным и на незначительный с виду укол. При этом отходчивы, могут даже порыдать на плече только что обматерённого, но тоже недолго. Порою ставят этим в тупик свою любимую половинку: сам же наорал и самого же в итоге приходится утешать, гладить по голове и говорить, что всё хорошо.
Озабочены своим здоровьем. Сердце, головные боли, короткий половой акт — да мало ли что, главное — попереживать за какую-нибудь хрень. Посему очень любимы всякого рода целителями — главное, чтоб лечение было коротким и наглядным, длительные схемы и диеты приводят их в состояние субступора, как Винни-Пуха длинные слова.
К друзьям тянутся, но быстро устают от шумных компаний. Ищут покоя — и быстро лезут на стену от одиночества. Вспоминая лучшие годы, с удивлением отмечают, что прошли они под знамёнами хронической утомлённости и перманентной раздражительности. Строя планы на будущее, как арабы «иншалла», повторяют «если даст Бог здоровья».
На этом достаточно о характере и складе личности, которые предпочитает неврастения. Добавлю лишь пару слов про исключения, подтверждающие правила. В принципе неврастения может развиться и у паранойяльной личности, и у человека с заметным истерическим радикалом, и у эпилептоида — но всё же предпочитает она те, о которых мы поговорили.
Механика, термодинамика и философия развития неврастении.
Само название невроза, предложенное Бирдом удачное, очень меткое и отражает как механизм его формирования, так и на саму симптоматику намекает. То есть, прежде всего и главным образом мы имеем дело с истощением нервной системы и его последствиями.
Итак, что касается механики, картина такова: есть человек, либо имеющий предпосылки к формированию неврастении (про астено-невротический тип акцентуации мы вот только что говорили), либо их не имеющий. И есть факторы, внешние и внутренние, расходующие ресурс нервной системы, истощающие её. Мясищев бы обязательно упомянул про неврастенически тип личностного конфликта. Как там было у Жванецкого?
-Он не хотел брать на себя. Он как чувствовал. А они ему все время: «Бери на себя… бери на себя». Он взял на себя. Теперь он здесь, а они в стороне.
Но такой конфликт, как я уже говорил, не при всякой неврастении ещё отыщешь, а вот истощающие факторы — сколько угодно. Перечислим навскидку:
Внешние — это конфликтные и психотравмирующие ситуации, это, как принято называть, нервная работа, это домашние ссоры, это неустроенность быта или отсутствие стабильности на всё той же, будь она неладна, работе, либо, наоборот, стабильность — что дома, что на работе — но такая, знаете ли, дурная: день за днём, день за днём, без конца, краю и светлых перспектив. Это могут быть проблемные дети, это какая-то беда или неприятность с близкими и родными, которая длится и длится. Это отсутствие возможности хорошо отдохнуть, отвлечься, выйти в отпуск и уехать куда подальше, потеплее, покрасивее или просто куда подальше. Это хронический недосып, чем бы он ни был обусловлен.
Внутренние — это то, что точит силы изнутри. Недоедание или такой перекос в качественном составе пищи, который лишает организм необходимых веществ, инфекции и интоксикации (да, свои пять копеек могут внести и табак, и алкоголь, и прочие вредности), расстройства эндокринной системы — кстати, беременность тоже: что бы там ни говорили о физиологичности процесса, а изменение концентраций гормонов в тысячи раз от исходных уровней, вкупе с целым букетом других интересных процессов — это, знаете ли, не просто утомительно, это… в общем беременность.
И из этой механики логически выводится нехитрая термодинамика. Да, та самая, с дырявым ведром, которое висит на приоткрытом кране с водой. Учитывая, что приток этих самых нервных сил (ну вы помните, мы договорились, что этот термин условен, хотя и красочен) сделать сильнее довольно сложно, его можно принять за величину постоянную. Зато количество дырок в ведре (тех самых внешних и внутренних факторов, способствующих нервному истощению) довольно вариабельно. Равно как и размер каждой из них. Только успевай затыкать, если получится. Ну и как результат: уровень ресурса нервной системы (той самой воды в ведре) понижается, понижается, пока не достигнет критической отметки, после чего последует уже болезненный (в смысле — нездоровый) отклик психики в виде сначала невротической реакции, а через некоторое время (обычно на это уходят месяцы, реже год или больше), если ситуация не выправляется — уже и невроза, как закрепившегося стереотипа реагирования.
Симптоматика неврастении.
Мало кто из испытавших на себе, что такое неврастения, может сказать: мол, заболел я, друзья мои, такого-то числа такого-то месяца такого-то года. Пожалуй, даже с определением месяца будет некоторая сложность. Вот год да, год запомнится. Скорее всего.
Дело в том, что, как правило, нет у неврастении (бывают исключения, но в порядке казуистики) чёткого начала, которое бы человек мог приметить и запомнить. Это же не галлюцинации и не паническая атака. Просто симптомы поначалу возникали, но разрозненные и какие-то невнятные, потом они собирались вместе и крепли — и спустя некоторое время приходит понимание: что-то пошло не так. Причём крепко не так. А как именно? Вот тут классически принято выделять три стадии развития неврастении. Это если всё идёт по правилам, и есть возможность отследить в чистом виде, без врачебного вмешательства, динамику процесса. Но чаще, если смотреть с той стороны врачебного стола, где первыми успели надеть халат, видна какая-то одна из этих стадий, на которой пациент спохватился, и решил — дескать, бросаем всё, принимаем меры ©. Поэтому говорят ещё о трёх формах неврастении. Ну это, знаете ли, Фаберже, автопортрет, фрагмент, другой ракурс. Мы же просто познакомимся со всеми тремя в той последовательности, в которой идёт прогресс нелеченой неврастении.
Первая стадия, начальная. Гиперстеническая неврастения.
Гиперстеническая, как следует из перевода — это потому, что силы ещё есть, и расходуются они крайне нерационально. Поскольку сдерживать себя уже сложно: ослабла функция контроля за эмоциями и прочими проявлениями, каковые ранее держались в узде.
Из тех общих для большинства неврозов, о которых мы с вами говорили выше, тут точно присутствует астенический — в его гиперестетическом варианте (то есть, с повышенной чувствительностью ко всему подряд) и тревожный, в виде первых звоночков. Субдепрессивного чаще всего ещё нет, он подоспеет к следующей стадии. А внешне это всё выглядит следующим образом.
Человек вдруг замечает, как же его всё достало. И как это всё неимоверно раздражает. Да, именно раздражительность, обострившаяся чувствительность и возбудимость — вот та самая тройка, что катает пациента на начальной стадии неврастении. Уроды-водители, дебилы-пешеходы, сволочи-сотрудники, говнюк-начальник, жена ещё щебечет, щебечет… События, особенно неожиданные и яркие, раздражают вне зависимости от полярности: плохие — я так и знал, хорошие — а хрен ли так внезапно?
Появляются первые признаки бессонницы — не только в виде частых пробуждений, кучи снов на тему пройденного днём и ощущения, что не выспался и не отдохнул, с утра, но и элементарно в виде невозможности быстро заснуть, потому что, во-первых, в голову лезут всякие мысли, а во-вторых — мешают звуки, даже самые слабые: чувствительность к ним здорово повышена.
Ох уж эта чувствительность! Она ведь мешает и днём. Словно кто-то сбил настройки, переставив всё на максимум, в итоге передёргивает и плющит от хлопка дверью (ещё раз кто-то хлопнет — получит три раза по шее!), яркого света (вашу мать, как на допросе!), сильного запаха (Марь Иванна, ЭТИМ надо чуть коснуться тут и тут, А НЕ УМЫТЬСЯ!!). А ещё дети, ДЕТИ, когда ж я сдохну…
Человек вдруг замечает за собой (хотя первыми это замечают всё же окружающие), что сорваться, огрызнуться, наорать, ранить словом — это стало для него так же естественно, как чихнуть. Вот сдержаться — это много сложнее, аж до головной боли.
Работоспособность и продуктивность заметно проседают: нет, пока ещё не от быстро наступающей усталости, она ещё не подоспела — от того, что сложно сосредоточится, и отвлекает малейший звук, взгляд (кстати, при этом присутствие, например, в офисе из-за чужого, даже мимолётного внимания становится невыносимым), случайно открытая вкладка. Вот ведь засада какая: мало того, что сложно настроиться, чтобы работу начать, так ведь после того, как отвлёкся, снова надо буквально заставлять себя в неё включиться! И начинаются жалобы и озабоченность — мол, память дырявая, а нет ли тут раннего Альцгеймера — а тут всего-то, как мы уже говорили, отвлекаемость в момент запоминания и общая загруженность «оперативки» переживаниями.
Настроение пока ещё без преобладания субдепрессивного фона, но всё чаще с утра, из-за отсутствия ощущения, что выспался и отдохнул, бывает никаким, выправляясь лишь к вечеру, когда от человека уже никто ничего не хочет и не требует, ура. Точно то же самое обычно (вариабельность разброса по времени всё же присутствует) и с ощущением слабости, вялости и общей разбитости: они начинаются с самого утра и проходят или чуть стихают к вечеру.
Сбой вегетатики на этом этапе чаще всего выражен головной болью — от обычной тяжести до опоясывающей всю голову и словно сжимающей её «каски неврастеника».
Вторая стадия, промежуточная. Раздражительная слабость.
На этой стадии дефицит ресурса нервной системы или, попросту говоря, её истощение, уже отчётливо заметно. Надо заметить, что у людей изначально астено-невротического склада, у ярких холериков и у тех, чей ресурс нервной систем изначально не отличался ёмкостью, эта самая вторая стадия может манифестировать сразу, минуя первую или резво её проскочив. Да, на этой стадии по-прежнему лидируют раздражительность и возбудимость. Человек всё так же очень легко срывается на крик по малейшему поводу. И всё так же остро реагирует на все те мелочи, которых, будучи здоровым, попросту не замечал либо не придавал им такого значения. Но появляется и новая нотка: этот эмоциональный взрыв иссякает заметно быстрее: просто не хватает топлива, чтобы его долго поддерживать. Ещё одна характерная черта (не обязательная, но часто наблюдаемая): крик часто переходит в слёзы, даже если слёз раньше практически не водилось. Тот самый парадокс, когда сам же на человека наорал, и сам же через минуту плачет, сидя с ним в обнимку. Способность к долготерпению машет платочком и отчаливает, обещая вернуться к моменту ремиссии.
Непереносимость яркого света, сильных, резких или неожиданных звуков, выраженных запахов, если отмечалась в первой фазе, тут достигает своего максимума. Не один будильник пострадал именно в этой фазе.
Настроение весьма изменчиво — это и называют эмоциональной лабильностью, когда очень просто его испортить, вывести человека из себя, но пока ещё не так сложно и успокоить обратно — правда, ненадолго, до новых провоцирующих моментов, а таковых, поверьте, найдётся много и разных. Контролировать свои эмоции, сохраняя невозмутимость индейца из фильмов с Гойко Митичем или, как говорят англичане, держать твёрдой нижнюю челюсть, становится не просто труднее — порой просто невозможно. И постепенно начинает преобладать субдепрессивный фон, и плохое, подавленное настроение из эпизодов плавно перетекает в мейнстрим. Как и другие симптомы из субдепрессивного меню, в том или ином сочетании, большей или меньшей яркости и выраженности.
Внимание страдает всё заметнее, поскольку сил на его концентрацию всё меньше. Отсюда и более частые жалобы на плохую память, невозможность запомнить или припомнить, сосредоточиться или долго удерживать что-то в фокусе. Зато отвлечься на мешающий звук или движение — это сколько угодно, со всем нашим неудовольствием.
Именно на этой стадии либо впервые появляется (и тут тоже — часто, но не обязательно у всех), либо ярче проявляется синдром тревоги — безотчётной, беспредметной, иногда не столько в виде ощущения собственно тревоги, сколько в виде общего внутреннего напряжения и суетливости. Человек словно опасается остановиться, сделать паузу в мыслях или действиях — а вдруг эта пауза заполнится чем-то тягостным и неприятным?
Бессонница проявляет себя во всей красе: тут и сложности с засыпанием из-за тревоги или потока мыслей, либо пробуждения посреди ночи, после которых уже толком не уснуть, либо ранний подъём — тоже тягостный и полный обиды на самого себя — мол, спал бы и спал, ан вот не сложилось! Да и сам сон либо поверхностный, либо снится такое, что хотелось бы развидеть.
Аппетит чаще всего снижается, иногда до полной его пропажи.
Вегетативный сбой даёт о себе знать всё сильнее: головные боли становятся чаще и интенсивнее, появляется ощущение сердцебиения, комка в горле или за грудиной, чувство внутренней дрожи — той самой, будто внутри трансформатор работает, но окружающие этой дрожи отчего-то не видят. Изжога, отрыжка, тяжесть в животе и запоры могут быть тоже, но они не столь характерны именно для неврастении, как сердцебиение, ком в горле и внутренняя дрожь.
Третья стадия неврастении (она же третья форма). Гипостеническая неврастения.
Как следует из самого названия, сил и ресурсов на этой стадии уже нет. Всего себя, можно сказать, человек потратил на борьбу с неврозом и внешней средой. Тут уже нет раздражительности и возбудимости в том виде, в котором они проявляли себя на двух предыдущих стадиях: на них тоже сил попросту не хватает. Нет, это не значит, что раздражительность куда-то девается вовсе, а возбудимость проходит. Они всё ещё могут себя показать, но лишь коротким всплеском. Это можно сравнить с попыткой завести хорошо отрегулированный мотоблок или бензокосилку с перекрытым краником подачи топлива. Или с чайной ложкой бензина в топливной системе. Схватится сразу, несколько секунд проработает — и всё заглохло. Дачники не дадут соврать.
Царить же в клинической картине будут апатия, вялость, подавленность и сонливость. То есть все те симптомы, которые прямо указывают на отсутствие сил. При гипостенической форме неврастении, как правило, нет взаимосвязи между самочувствием и временем суток. Плохо всегда, без светлых окон. С утра, после прерывистого или тягостного сна (такого, чтобы бессонница была ночи напролёт, почти не бывает — это при гипостенической форме скорее исключение, нежели правило) и до самого вечера.
О работоспособности речь вообще не идёт: тут нет такого, чтоб собрать себя в кучу, что-то начать и быстро выдохнуться, тут выдыхание подстерегает уже на этапе попыток приступить к работе; сама мысль о том, что надо бы что-то сделать, уже причиняет чуть ли не физическую боль — головную-то уж точно.
Тревога почти постоянная. Изменчивость, лабильность эмоций тоже никуда не девается, но при этом общий фон настроения — пониженный, и уже можно говорить о развёрнутой картине субдепрессии. В том числе со слезами. В том числе с её когнитивной составляющей, когда самооценка закатилась куда-то ниже плинтуса, оценка не только сделанных вот только что дел, но и ретроспективная, касающаяся всех прошлых свершений не просто низкая — человеку они видятся ничтожными. Соответственно и мотивация на будущие дела никакая: авансовая оценка будущих результатов столь же отрицательна. Отсюда же растут ножки и у слепоты в отношении каких-либо перспектив: ну в упор их человек не видит. Какие, нафиг, перспективы? В каком, нафиг, будущем?
Вегетативный сбой достигает пика и зачастую фиксирует на себе остатки внимания человека. Впрочем, сложно не обращать внимание на всё чаще и сильнее дающие о себе знать сердцебиение, внутреннюю дрожь, ком в горле или затруднение дыхания, когда кажется, будто лёгкие не до конца расправились и хочется вздохнуть поглубже, на головне боли и проблем с желудком и кишечником, потливость или, наоборот, сухость кожи.
Вот, собственно, и вся симптоматика. А о перспективах неврастении давайте поговорим в следующий раз.
